Fiche d’entretien avec l’élève cible
Nom de l’élève cible :
Classe :
Date de l’entretien :
Intervenants :
1) Entretien avec l’élève cible
• Comment ça se passe en ce moment pour toi à l'école ?
• Est-ce qu’il y a des moments, des lieux ou des personnes avec qui c’est plus difficile ?
• Qu’est-ce qui t’aiderait à te sentir plus en sécurité / plus serein(e) ?
• Faits rapportés (si l’élève en parle) : qui ? quoi ? où ? quand ?
• Ressources / appuis (amis, adultes, lieux refuge, etc.) :
Date du prochain entretien :
2) Bilan de l’entretien avec l’élève
Durée de l’entretien (en minutes) :
Évaluation de l’état de stress de l’élève en début d’entretien
(1 = faible, 5 = fort) :
1
2
3
4
5
L’élève se sent-il/elle entendu(e) et soutenu(e) à l’issue de l’entretien ?
Oui
Non
Évaluation du sentiment de sécurité de l’élève
(1 = faible, 5 = fort) :
1
2
3
4
5
Des actions de protection / d’accompagnement ont-elles été décidées ?
Oui
Non
Si oui, lesquelles ? (mesures, points de vigilance, adultes référents, etc.)
Évaluation de l’état de stress de l’élève à la fin de l’entretien (1 = faible, 5 = fort) :
1
2
3
4
5
Imprimer la fiche
Exporter en HTML