Fiche d’entretien avec un témoin présumé
Nom de l’élève cible :
Nom de l’élève témoin :
Date de l’entretien :
Intervenants :
1) Entretien avec l’élève témoin
• Est-ce que tu as remarqué qu’il n’allait pas bien ?
• Est-ce que tu sais pourquoi il ne va pas bien ?
• A ton avis, qu’est-ce qu’on pourrait faire pour l’aider ?
Date du prochain entretien :
2) Bilan de l’entretien avec l’élève
Durée de l’entretien (en minutes) :
Évaluation de l’état de stress de l’élève en début d’entretien
(1 = faible, 5 = fort) :
1
2
3
4
5
L’élève a-t-il reconnu que la cible n’allait pas bien ?
Oui
Non
Évaluation du degré de préoccupation de l’élève pour la cible
(1 = faible, 5 = forte) :
1
2
3
4
5
L’élève a-t-il fait des suggestions pour améliorer la situation de la cible ?
Oui
Non
Si oui, quelles sont ces suggestions ?
Évaluation de l’état de stress de l’élève à la fin de l’entretien (1 = faible, 5 = fort) :
1
2
3
4
5
Imprimer la fiche
Exporter en HTML